三、出生證明：

(一) 申請資格：

1.本人申請：(1)成人：本人。(2)未成年：法定監護人。

2.代理人申請。

(二) 所需證件：

1.申請新生兒出生證明：

●母親及父親之身分證。於上班時間至產房申請。

2.申請以前的出生證明：

●母親及父親之身分證。於上班時間至產房申請。

3.代理人申請：

●母親及父親之身份證正本。

●申請人委託同意書。

●代理人公家機關核發有照片之證件正本(如:身分證、健保卡、駕照)。

四、死亡證明書：

(一) 申請資格：

1.申請人資格依法定繼承人順位排列(1.配偶2.子女3.父母)。

2.代理人申請。

(二) 所需證件：

1.申請人申請

(1)往生者之身分證正本。

(2)申請人之身分證正本（可證明為上述關係）。

2.代理人申請

(1)往生者及申請人之身分證正本。

(2)申請人委託同意書。

(3)代理人之身分證正本。

五、病歷及醫療影像複製本申請

【病歷複製本申請流程】

(一) 受理方式

1. 現場申請：至1樓櫃檯申請

2. 網路申請：(網路申請請至櫃檯領件)

(1) 填寫病歷複製申請單與申請相關證件(參閱(二))，以完整電子附件方式E-mail至 a019@yeezen.com.tw。

(2) 由承辦人員以電話或E-mail方式聯絡，確認申請內容後，方始開始作業，如在申請3日內未接到通知，請聯繫03-4855566轉分機至病歷組8226、8227。

(3) 申請全本/部份病歷複製以3個工作天交付為原則，最遲不得超過14個工作天。

(4) 中文病歷摘要：以十四個工作天內交付病人為原則。(本院以7-14天內交付)。

(5) 經接獲本院聯繫取件後，領件時間以14天內為限，基於病歷保密原則，逾時未取件者得銷毀，仍有需要請至1樓櫃檯重新申請(網路申請者，如逾期未領件者，將於3個月內不再接受網路申請。

(二) 為保障病人權益與隱私，申請資料請備妥下列相關證件：

身分	提供證件
本人申請	(1) 身分證件正本(非本國籍人士請提供護照正本或居留證正本) (2) 有照片之健保卡、駕照、護照、居留證等相關證明文件
法定代理人 申請 (未成年、受監護宣告或輔助宣告者)	(1)        病人身分證正本(未成年者得提供戶口名簿正本) (2)        法定代理人身分證正本 (3)        與病人之關係證明(戶口名簿或戶籍謄本) (4)        委託同意書
具繼承權者(申請往生者資料)	1.           與病人關係證明文件正本<身分證、戶口名簿或戶籍謄本 >
委託代理人申請	(1)        病人身分證正本 (2)        代理人身分證正本 (3)        病人親簽之 委託同意書
※         委託相關規範:依醫療機構依醫療法第 71 條規定提供病歷複製本，應以病人或其法定代理人申請為原則；如非病人本人或其法定代理人申請，應檢具病人或其法定代理人載 明委託意旨及範圍之委託同意書，始得為之。 ※         代理申請人確實經委託人授權代辦申請資料，如有虛假、偽冒，願負法律責任，並賠償貴院衍生之損失 。 ※         依個人資料保護法為核對雙方資料正確性，須提供雙方公家機關核發有照片之正本證件 。

(三) 受理時間及地點(申請/取件之複製病歷)

▲ 受理地點:服務台

▲ 週一至週五0800~17:00(收件時間至17:00)

▲ 週六08:00~12:00(收件時間至12:00)

▲ 其他時間僅提供申請，另行通知取件時間

(四) 病歷複製申請之費用

▲ 看診同時申請：每張以5元計算、彩色報告每張以25元計算。

▲ 非看診同時申請：病歷複製基本費200元/次，每張以5元計算、彩色報告每張以25元計算。

▲ 中文病歷摘要每科每份650元。

【醫療影像複製申請流程】

(一) 受理方式

▲ 請至本院醫學影像中心櫃檯窗口申請。

六、病症暨失能診斷證明書(雇主申請聘僱家庭外籍看護工用)

申請方式及流程請洽服務台03-4855566轉1201、1202。

七、以上各項診斷證明書之填寫負責醫師為：

(一)該病患之診治醫師。

(二)病人曾在本院診治，其他醫師得依病歷填發各項醫療證明，並於醫囑欄註明原診治醫師及病患之原就診日期。

八、以上各項診斷證明書如是以「英文」出具，英文名字需與護照名字相同。

九、收費：

(一)病患具有健保身份就診，當日看診及開診斷書，需收掛號費、部份負擔及診斷書費。

(二)病患只單純開診斷書，只收診斷書費。