三、出生證明：

(一) 申請資格：

1.本人申請：(1)成人：本人。(2)未成年：法定監護人。

2.代理人申請。

(二) 所需證件：

1.申請新生兒出生證明：

●母親及父親之身分證。於上班時間至產房申請。

2.申請以前的出生證明：

●母親及父親之身分證。於上班時間至產房申請。

3.代理人申請：

●母親及父親之身份證正本。

●申請人委託同意書。

●代理人公家機關核發有照片之證件正本(如:身分證、健保卡、駕照)。

四、死亡證明書：

(一) 申請資格：

1.申請人資格依法定繼承人順位排列(1.配偶2.子女3.父母)。

2.代理人申請。

(二) 所需證件：

1.申請人申請

(1)往生者之身分證正本。

(2)申請人之身分證正本（可證明為上述關係）。

2.代理人申請

(1)往生者及申請人之身分證正本。

(2)申請人委託同意書。

(3)代理人之身分證正本。

五、病歷及醫療影像複製本申請

【病歷複製本申請流程】

(一) 受理方式

1. 現場申請：至1樓櫃檯申請

2. 網路申請：(網路申請請至櫃檯領件)

(1) 填寫病歷複製申請單與申請相關證件(參閱(二))，以完整電子附件方式E-mail至 a019@yeezen.com.tw。

(2) 由承辦人員以電話或E-mail方式聯絡，確認申請內容後，方始開始作業，如在申請3日內未接到通知，請聯繫03-4855566轉分機至病歷組8226、8227。

(3) 申請部份病歷複製以3個工作天交付為原則，最遲不得超過14個工作天。

(4) 中文病歷摘要：以十四個工作天內交付病人為原則。(本院以7-14天內交付)。

(5) 經接獲本院聯繫取件後，領件時間以14天內為限，基於病歷保密原則，逾時未取件者得銷毀，仍有需要請至1樓櫃檯重新申請(網路申請者，如逾期未領件者，將於3個月內不再接受網路申請。

(二) 為保障病人權益與隱私，申請資料請備妥下列相關證件：

身分	提供證件
本人申請	(1) 身分證件正本(非本國籍人士請提供護照正本或居留證正本) (2) 有照片之健保卡、駕照、護照、居留證等相關證明文件
法定代理人 申請 (未成年、受監護宣告或輔助宣告者)	(1)        病人身分證正本(未成年者得提供戶口名簿正本) (2)        法定代理人身分證正本 (3)        與病人之關係證明【戶口名簿、有記事戶籍謄本(六個月內有效)、法院裁定書等正本】 ※委託他人時，須備齊前述資料、委託同意書及委託代理人身分證正本
具繼承權者(申請往生者資料)	(1)    具繼承權者身分證正本 (2)        與病人關係證明文件正本【身分證、有記事的戶口名簿或戶籍謄本(六個月內有效)正本】 (3)        病人除戶證明正本【(1)除戶謄本正本或(2)死亡證明書正本或(3)驗屍證明書正本】
委託代理人申請	(1)        病人身分證正本 (2)        代理人身分證正本 (3)        病人親簽之 委託同意書
※         委託相關規範:依醫療機構依醫療法第 71 條規定提供病歷複製本，應以病人或其法定代理人申請為原則；如非病人本人或其法定代理人申請，應檢具病人或其法定代理人載 明委託意旨及範圍之委託同意書，始得為之。 ※         代理申請人確實經委託人授權代辦申請資料，如有虛假、偽冒，願負法律責任，並賠償貴院衍生之損失 。 ※         依個人資料保護法為核對雙方資料正確性，須提供雙方公家機關核發有照片之正本證件 。

(三) 受理時間及地點(申請/取件之複製病歷)

▲ 受理地點:服務台

▲ 週一至週五0800~17:00(收件時間至17:00)

▲ 週六08:00~12:00(收件時間至12:00)

▲ 其他時間僅提供申請，另行通知取件時間

(四) 病歷複製申請之費用

▲ 看診同時申請：每張以5元計算、彩色報告每張以25元計算。

▲ 非看診同時申請：病歷複製基本費200元/次，每張以5元計算、彩色報告每張以25元計算。

▲ 中文病歷摘要每科每份650元。

【醫療影像複製申請流程】

(一) 受理方式

▲ 請至本院醫學影像中心櫃檯窗口申請。

六、病症暨失能診斷證明書(雇主申請聘僱家庭外籍看護工用)

申請方式及流程請洽服務台03-4855566轉1201、1202。

七、以上各項診斷證明書之填寫負責醫師為：

(一)該病患之診治醫師。

(二)病人曾在本院診治，其他醫師得依病歷填發各項醫療證明，並於醫囑欄註明原診治醫師及病患之原就診日期。

八、以上各項診斷證明書如是以「英文」出具，英文名字需與護照名字相同。

九、收費：

(一)病患具有健保身份就診，當日看診及開診斷書，需收掛號費、部份負擔及診斷書費。

(二)病患只單純開診斷書，只收診斷書費。